[서식 01]  사례관리 서비스 신청서

사례관리 서비스 신청서
아 동 명		생년월일				보호구분	□ 기초생활수급자 생계급여 ( □일반 □ 조건부 )
학교학년		세대유형
							□의료급여 □주거급여 □교육급여
주 소							□ 한부모 가정
							□ 차상위 가정
연 락 처
							□ 일반 가정(중위소득 120%미만)
* 의뢰서비스 항목에 □ 체크 해 주세요.
돌봄지원 :	□ 기본생활지원 □ 긴급지원(화재, 재난 등 위기상황) □ 물품지원(생필품, 식료품 등)
교육지원 :	□ 학습비지원(기초교육 학습지원) □ 교재, 교구지원
의료지원 :	□ 수술비 및 치료비(입원,외래) □ 치과치료비 □ 보장구구입비 □ 심리치료비
주거지원 :	□ 일반 전세/월세 보증금 □ LH주거복지사업 대상자 자기부담금 □ 신축/개보수비
재능지원 :	□ 인재양성 (학업, 예술, 체육 등 특정분야에 재능을 가진 아동 지원)
의뢰사유	※ 최대한 구체적으로 작성 해주세요.
신청기관명			담당자			연락처
신청일			※ 전북종합사회복지관 작성란 ※ 작성하지 마세요
			접수일			첫만남 상담사